Номер доверенности:
Дата выдачи 1:
Дата по 1:
Дата выдачи 2:
Дата по 2:
Должность:
Имя:
Фирма:
Паспорт серия:
Паспорт номер:
Кем выдан:
Когда выдан:
Основание номер и дата платежа: